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女性
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昭和
平成
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過去一ヶ月間における、あなたの通常の睡眠の習慣についておたずねします。
過去一ヶ月間について大部分の日の昼と夜を考えて、以下のすべての質問事項にできる限り正確にお答えください。
問 1. 過去一ヶ月間において、通常何時ころ寝床につきましたか？
就寝時刻 平日は
午前
午後
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
時
0
10
20
30
40
50
分
休日の前夜は
午前
午後
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
時
0
10
20
30
40
50
分
問 2. 過去一ヶ月間において、寝床についてから眠るまでにどれくらい時間を要しましたか？
約
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
時間
0
10
20
30
40
50
分
問 3. 過去一ヶ月間において、通常何時ころ起床しましたか？
起床時刻 平日は
午前
午後
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
時
0
10
20
30
40
50
分
休日は
午前
午後
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
時
0
10
20
30
40
50
分
問 4. 過去一ヶ月間において、実際の睡眠時間は何時間くらいでしたか？
これは，あなたが寝床の中にいた時間とは異なる場合があるかもしれません。
平日の睡眠時間 一日平均 約
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時間
0
10
20
30
40
50
分
休日の睡眠時間 一日平均 約
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時間
0
10
20
30
40
50
分
過去一ヶ月間において、どれくらいの頻度で、以下の理由のために睡眠が困難でしたか？
最もあてはまるものを選択してください。
問 5a. 寝床についてから 30分以内に眠ることができなかったから。
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上
問 5b. 夜間または早朝に目が覚めたから。
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上
問 5c. トイレに起きたから。
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上
問 5d. 息苦しかったから。
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上
問 5e. 咳が出たり、大きないびきをかいたから。
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上
問 5f. ひどく寒く感じたから。
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上
問 5g. ひどく暑く感じたから。
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上
問 5h. 悪い夢をみたから。
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上
問 5i. 痛みがあったから。
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上
問 5j. 上記以外の理由で、過去一ヶ月間において、どれくらいの頻度で、睡眠が困難でしたか？
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上
問 6. 過去一ヶ月間において、ご自分の睡眠の質を全体として、どのように評価しますか？
非常によい
かなりよい
かなりわるい
非常にわるい
問 7. 過去一ヶ月間において、どれくらいの頻度で、眠るために薬を服用しましたか？
（医師から処方された薬あるいは薬屋で買った薬）
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上
問 8. 過去一ヶ月間において、どれくらいの頻度で、車の運転中や食事中や社会活動中など眠ってはいけない時に、
おきていられなくなり困ったことがありましたか？
なし
1週間に1回未満
1週間に1〜2回
1週間に3回以上
問 9. 過去一ヶ月間において、物事をやり遂げるのに必要な意欲を持続するうえで、どのくらい問題がありましたか？
全く問題なし
ほんのわずかだけ問題があった
いくらか問題があった
非常に大きな問題があった
問 10. 同居人がおられますか？
家族または同居人はいない
家族または同居人はいるが寝室は別
家族または同居人と同じ寝室であるが寝床は別
家族または同居人と同じ寝床
もし、以下の状況になったとしたら、どのくらいうとうとする（数秒〜数分眠ってしまう）と思いますか？
最近の日常生活を思いうかべてお答えください。
（以下の状況になったことが実際になくても、その状況になればどうなるかを想像してお答え下さい）
問 11. すわって何かを読んでいるとき（新聞，雑誌，本，書類など）に、
うとうとする可能性は、
ほとんどない
少しある
半々くらい
可能性が高い
問 12. すわってテレビを見ているときに、
うとうとする可能性は、
ほとんどない
少しある
半々くらい
可能性が高い
問 13. 会議、映画館、劇場などで静かにすわっているときに、
うとうとする可能性は、
ほとんどない
少しある
半々くらい
可能性が高い
問 14. 乗客として 1時間続けて自動車に乗っているときに、
うとうとする可能性は、
ほとんどない
少しある
半々くらい
可能性が高い
問 15. 午後に横になって、休息をとっているときに、
うとうとする可能性は、
ほとんどない
少しある
半々くらい
可能性が高い
問 16. すわって人と話をしているときに、
うとうとする可能性は、
ほとんどない
少しある
半々くらい
可能性が高い
問 17. 昼食をとった後（飲酒なし）, 静かにすわっているときに、
うとうとする可能性は、
ほとんどない
少しある
半々くらい
可能性が高い
問 18. すわって手紙や書類などを書いているときに、
うとうとする可能性は、
ほとんどない
少しある
半々くらい
可能性が高い
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